2.1 本剤の成分に対して過敏症の既往歴のある患者
2.2 気管支喘息又はその既往歴のある患者、気管支痙攣又は重篤な慢性閉塞性肺疾患のある患者[喘息発作の誘発・増悪がみられるおそれがある。][
11.1.3参照]
2.3 コントロール不十分な心不全、洞性徐脈、房室ブロック(II、III度)又は心原性ショックのある患者[これらの症状を増悪させるおそれがある。][
11.1.4参照]
頻回投与により眼圧下降作用が減弱する可能性があるので、1日1回を超えて投与しないこと。
8.1 全身的に吸収される可能性があり、β遮断薬全身投与時と同様の副作用があらわれることがあるので、留意すること。
8.2 本剤の投与により、虹彩色素沈着(メラニンの増加)があらわれることがある。投与に際しては虹彩色素沈着及び色調変化について患者に十分説明しておくこと。ラタノプロスト投与による色素沈着は投与により徐々に増加し、投与中止により停止するが、投与中止後消失しないことが報告されている。また、虹彩色素沈着による色調変化があらわれる可能性があり、特に片眼治療の場合、左右眼で虹彩の色調に差が生じる可能性がある。褐色を基調とする虹彩の患者において、虹彩色素沈着が多く報告されているが、虹彩の変色が軽度であり、臨床所見によって発見されないことが多い。[
11.1.1参照]
8.3 本剤投与中に角膜上皮障害(点状表層角膜炎、糸状角膜炎、角膜びらん)があらわれることがあるので、しみる、そう痒感、眼痛等の自覚症状が持続する場合には、直ちに受診するよう患者に十分指導すること。
8.4 縮瞳薬からチモロールマレイン酸塩製剤に切り替える場合、縮瞳作用の消失に伴い、屈折調整を必要とすることがあることから、本剤投与の際も注意すること。
8.5 本剤の点眼後、一時的に霧視があらわれることがあるため、症状が回復するまで機械類の操作や自動車等の運転には従事させないよう注意すること。
9.1 合併症・既往歴等のある患者
9.1.1 肺高血圧による右心不全のある患者
肺高血圧症による右心不全の症状を増悪させるおそれがある。[
11.1.4参照]
9.1.2 うっ血性心不全のある患者
うっ血性心不全の症状を増悪させるおそれがある。[
11.1.4参照]
9.1.3 糖尿病性ケトアシドーシス及び代謝性アシドーシスのある患者
アシドーシスによる心筋収縮力の抑制を増強するおそれがある。
9.1.4 コントロール不十分な糖尿病のある患者
血糖値に注意すること。低血糖症状をマスクすることがある。
9.1.5 無水晶体眼又は眼内レンズ挿入眼の患者
ラタノプロスト投与により嚢胞様黄斑浮腫を含む黄斑浮腫、及びそれに伴う視力低下を起こすとの報告がある。
9.1.6 眼内炎(虹彩炎、ぶどう膜炎)のある患者
ラタノプロスト投与により眼圧上昇がみられたとの報告がある。
9.1.7 ヘルペスウイルスが潜在している可能性のある患者
ラタノプロスト投与により角膜ヘルペスがみられたとの報告がある。
9.1.8 閉塞隅角緑内障患者
9.5 妊婦
妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。
動物実験(妊娠ウサギ)における器官形成期投与試験において、ラタノプロストを臨床用量の約80倍量(5μg/kg/日)静脈内投与したことにより、流産及び後期吸収胚の発現率増加、胎児体重の減少が認められた。
チモロールマレイン酸塩を器官形成期のラットに500mg/kg/日の用量で経口投与した試験で化骨遅延が、マウスに1000mg/kg/日、ウサギに200mg/kg/日の用量で経口投与した試験で死亡胎児数の増加が認められた。
9.6 授乳婦
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。
動物実験(ラット:静脈内投与)でラタノプロスト及びその代謝物は乳汁中へ移行することが報告されている。チモロールマレイン酸塩はヒト母乳中へ移行することがある。
9.7 小児等
9.8 高齢者
11.1 重大な副作用
次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。
11.1.1 虹彩色素沈着(頻度不明)
患者を定期的に観察し、虹彩色素沈着があらわれた場合には臨床状態に応じて投与を中止すること。[
8.2参照]
11.1.2 眼類天疱瘡(頻度不明)
結膜充血、角膜上皮障害、乾性角結膜炎、結膜萎縮、睫毛内反、眼瞼眼球癒着等の症状があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
11.1.3 気管支痙攣(頻度不明)、呼吸困難(頻度不明)、呼吸不全(頻度不明)
β遮断による気管支平滑筋収縮作用により、気管支痙攣、呼吸困難、呼吸不全があらわれることがある。[
2.2参照]
11.1.4 心ブロック(頻度不明)、心不全(頻度不明)、心停止(頻度不明)
11.1.5 脳虚血(頻度不明)、脳血管障害(頻度不明)
11.1.6 全身性エリテマトーデス(頻度不明)
11.2 その他の副作用
次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。
| 5%以上 | 5%未満 | 頻度不明 |
眼 結膜 | | 結膜炎、結膜充血 | 結膜濾胞、結膜障害、眼脂、結膜浮腫、偽眼類天疱瘡 |
眼 ぶどう膜 | | | ぶどう膜炎、虹彩炎、虹彩嚢腫 |
眼 角膜 | | 角膜障害(角膜炎、点状表層角膜炎、角膜びらんを含む) | 角膜知覚低下、角膜浮腫、ヘルペス性角膜炎、角膜沈着物、角膜混濁、潰瘍性角膜炎 |
眼 眼瞼 | | 眼瞼炎(アレルギー性眼瞼炎を含む)、眼瞼発赤、眼瞼色素沈着、多毛症 | 睫毛及びうぶ毛の変化(濃く、太く、長くなる)、睫毛乱生、眼瞼浮腫、眼瞼部皮膚障害、眼瞼下垂、眼瞼溝深化 |
眼 その他 | 眼刺激(15.9%) | 眼乾燥感、視力低下 | そう痒感、眼痛、眼の異物感、眼の異常感、羞明、霧視、眼充血、流涙、視覚異常、視野欠損、屈折異常、複視、白内障、黄斑浮腫(嚢胞様黄斑浮腫を含む)及びそれに伴う視力低下、前房細胞析出、接触性皮膚炎、眼底黄斑部の浮腫・混濁a) |
循環器 | | | 不整脈、動悸、狭心症、低血圧、高血圧、レイノー現象、四肢冷感、失神 |
精神・神経系 | | 頭痛 | 重症筋無力症の増悪、錯感覚、感覚異常、不眠、傾眠、悪夢、うつ病、めまい、リビドー減退、精神障害(錯乱、幻覚、不安、失見当識、神経過敏を含む)、記憶喪失、行動の変化 |
消化器 | | 便秘 | 悪心、消化不良、口渇、下痢、食欲不振、腹痛 |
呼吸器 | | 鼻炎 | 喘息、咳、肺水腫、鼻閉、上気道感染、咽頭違和感 |
皮膚 | | 発疹 | そう痒感、脱毛症、乾癬 |
代謝 | | 高カリウム血症 | 糖尿病、高コレステロール血症 |
生殖器 | | | ペイロニー病、勃起不全 |
過敏症 | | | 血管浮腫、蕁麻疹 |
その他 | | 胸部不快感、悪寒、AST上昇、ALT上昇、ALP上昇、尿糖陽性 | 耳鳴、胸痛、感染、浮腫、無力症、不快、関節炎、筋肉痛、関節痛 |
15.2 非臨床試験に基づく情報
ラタノプロストをサルに静脈内投与(2μg/kg)すると一過性の気道抵抗の増加が起こった。しかし、臨床用量(1.5μg/眼)の7倍量のラタノプロストを中等度の気管支喘息患者11例に点眼した場合、肺機能に影響はなかったとの報告がある。
17.1 有効性及び安全性に関する試験
17.1.1 国内第III相試験(ブリッジング試験)
ブリッジング試験として実施した原発開放隅角緑内障又は高眼圧症患者を対象とした無作為化二重遮蔽比較試験において、導入期に0.5%チモロール点眼液を1日2回4週間投与後、二重遮蔽期に0.005%ラタノプロスト/0.5%チモロール点眼液(以下、配合剤)を1日1回又は対照薬として0.5%チモロール点眼液を1日2回6週間投与した
注)。投与6週間後の配合剤群の眼圧下降率の海外第III相試験(ブリッジング対象試験)との差及び95%信頼区間(調整済み平均値±標準誤差、ベースライン眼圧値を共変量、試験を要因とした共分散分析)は2.2±1.7%及び−1.2%〜5.5%であり、海外第III相試験と同等の眼圧下降作用が認められた。また、投与6週後の眼圧下降値及び眼圧下降率は表1のとおりであり、配合剤群と対照薬群との差及び95%信頼区間(調整済み平均値±標準誤差、ベースライン眼圧値を共変量、投与群を要因とした共分散分析)は、眼圧下降値で1.9±0.5mmHg及び0.9〜2.9mmHg、眼圧下降率で8.2±2.4%及び3.4%〜13.0%であった
3)。
表1 眼圧値、眼圧下降値及び眼圧下降率の比較
| 配合剤群(n=55) | 対照薬群(n=20) |
ベースライン(二重遮蔽期開始時)眼圧値(mmHg) | 21.5±2.8 | 22.1±2.3 |
二重遮蔽期終了時(6週後)眼圧値(mmHg) | 18.4±3.1 | 20.8±3.8 |
二重遮蔽期終了時(6週後)眼圧下降値(mmHg) | 3.2±2.0 | 1.3±2.0 |
二重遮蔽期終了時(6週後)眼圧下降率(%) | 14.7±9.2 | 6.2±9.2 |
17.1.2 国内第III相試験
原発開放隅角緑内障又は高眼圧症患者を対象とした無作為化二重遮蔽比較試験において、導入期に0.005%ラタノプロスト点眼液を1日1回4週間投与後、二重遮蔽期に配合剤又は対照薬として0.005%ラタノプロスト点眼液を1日1回8週間投与した。投与8週後の眼圧値及び眼圧下降値は表2のとおりであり、配合剤群は対照薬群と比較して統計学的に有意な差を示した(p<0.001、ベースライン眼圧値を共変量、投与群を要因とした共分散分析)
4)。
表2 眼圧値及び眼圧下降値の比較
| 配合剤群(n=144) | 対照薬群(n=145) |
ベースライン(二重遮蔽期開始時)眼圧値(mmHg) | 19.6±2.6 | 19.6±2.7 |
二重遮蔽期終了時(8週後)眼圧値(mmHg) | 17.0±2.7 | 18.0±2.5 |
二重遮蔽期終了時(8週後)眼圧下降値(mmHg) | 2.6±2.4 | 1.6±2.2 |
眼圧下降値の群間差(配合剤−対照薬、mmHg)[95%信頼区間] | 1.0[0.5〜1.4] |
17.1.3 海外第III相試験(ブリッジング対象試験)
原発開放隅角緑内障、色素緑内障、落屑緑内障又は高眼圧症患者を対象とした無作為化二重遮蔽比較試験において、導入期に0.5%チモロール点眼液を1日2回2〜4週間投与後、二重遮蔽期に配合剤を1日1回、又は対照薬として0.005%ラタノプロスト点眼液を1日1回又は0.5%チモロール点眼液を1日2回26週間投与した
注)。眼圧値及び投与26週後までの眼圧下降値は表3のとおりであり、配合剤群の投与2、13及び26週後を通じた平均眼圧下降値はいずれの対照薬群と比較しても統計学的に有意な差がみられた(p<0.001、ベースライン眼圧値を共変量、患者、施設、来院時期、投与群を要因とし、投与群と来院時期の交互作用を組み込んだ反復測定による共分散分析)
5)。
表3 眼圧値及び眼圧下降値の比較
| 配合剤群(n=140) | LAT群(n=147) | TIM群(n=149) |
ベースライン(二重遮蔽期開始時)眼圧値(mmHg) | 21.6±3.8 | 22.5±4.0 | 22.5±4.1 |
眼圧下降値(mmHg) | 2週後 | 2.8±2.8 | 1.7±3.5 | 0.9±3.2 |
13週後 | 2.7±2.9 | 1.8±3.7 | 0.9±3.5 |
26週後 | 2.7±3.1 | 2.1±3.8 | 1.1±3.6 |
投与2、13及び26週後を通じた平均眼圧下降値の群間差(配合剤−対照薬、mmHg)[95%信頼区間] | − | 1.2[0.5〜1.8] | 1.9[1.2〜2.5] |
17.1.4 海外第III相試験
原発開放隅角緑内障、色素緑内障、落屑緑内障又は高眼圧症患者を対象とした無作為化二重遮蔽比較試験において、5日〜4週間のウォッシュアウト後、二重遮蔽期に配合剤を1日1回又は併用療法として0.005%ラタノプロスト点眼液を1日1回及び0.5%チモロール点眼液を1日2回で12週間投与した
注)。投与12週後の眼圧値及び眼圧下降値は表4のとおりであり、配合剤群の併用療法群に対する非劣性が示された(ベースライン眼圧値を共変量、投与群と施設を要因とした共分散分析)
6)7)。
表4 眼圧値及び眼圧下降値の比較
| 配合剤群(n=248) | 併用療法群(n=239) |
ベースライン(二重遮蔽期開始時)眼圧値(mmHg) | 25.4±2.3 | 25.3±2.4 |
二重遮蔽期終了時(12週後)眼圧値(mmHg) | 16.8±2.7 | 16.5±2.6 |
二重遮蔽期終了時(12週後)眼圧下降値(mmHg) | 8.6±2.9 | 8.8±3.0 |
眼圧下降値の群間差(配合剤−併用療法、mmHg)[95%信頼区間] | 0.3[−0.1〜0.7] |
注)遮蔽性を確保するため、配合剤群及び対照群の点眼回数を合わせる目的で、プラセボを用いて1日2回投与した。
18.1 作用機序
本剤の有効成分であるラタノプロストとチモロールマレイン酸塩は異なる作用機序により眼圧下降作用を示す。
18.1.1 ラタノプロスト
(1)サルのラタノプロスト点眼後の房水動態を検討したところ、ぶどう膜強膜流出量は有意に増大した
8)。
(2)健康成人にラタノプロスト点眼液を点眼後、フルオロフォトメトリーにより房水動態を検討したところ、ぶどう膜強膜流出量の増加が認められた
9)。
18.1.2 チモロールマレイン酸塩
眼圧下降作用機序の詳細は明らかでないが、サル、健康成人でのフルオロフォトメトリー試験及び緑内障患者でのトノグラフィー試験において、チモロールマレイン酸塩の眼圧下降作用は主に房水産生の抑制によることが示唆された
10)11)12)13)。
18.2 眼圧下降作用
本剤の有効成分であるラタノプロストとチモロールマレイン酸塩はいずれも緑内障・高眼圧症患者又は高眼圧モデルにおいて眼圧下降作用を示した。
18.2.1 ラタノプロスト
(1)サルに対するラタノプロストの単回点眼では、正常眼圧で最大2mmHg以上の眼圧下降が認められた。サルの線維柱帯のレーザー焼灼により惹起した高眼圧モデルに対するラタノプロストの5日間の反復点眼では、初回点眼より眼圧下降が認められ、作用の減弱は認められなかった
8)。
(2)健康成人又は緑内障・高眼圧症患者にラタノプロスト点眼液を点眼した場合、瞳孔径、視力、血圧及び脈拍数に影響を及ぼすことなく眼圧を下降させた
14)15)16)17)18)。
18.2.2 チモロールマレイン酸塩
ウサギにおけるα-キモトリプシン惹起高眼圧及び水負荷による眼圧上昇試験において、チモロールマレイン酸塩の点眼は有意に眼圧上昇を抑制することが認められた
19)。
20.1 外箱開封後は、遮光して保存すること。
20.2 開栓後は室温保存とする。
20.3 開栓後4週間経過した残液は使用しないこと。